ST_05 - Мануальный терапевт Годорожа Иван Ианович

Сравнительный анализ основных школ мануальной терапии.
Методика проведения мануальной терапии различна и базируется на таких школах как:
Остеопатия – метод локального воздействия на ПДС (Позвоночно-Двигательный Сегмент).
Хиропрактика – метод основанный на применении больших рычагов воздействия на различные отделы позвоночника.
Мышечно-дефансной (мышечно-фасциальной) терапии – т.е. методики направленной на снятия мышечного, сухожильно-связочного спазма путем глубокого «выжимания» складками этих структур часто баночным и вакуумным способами.
ПостИзоМетрическая Релаксация (ПИР) – т.е. пассивным растяжением мышц пациента врачом после их статического напряжения, с каждым последующим разом наращивая объем движения составляющих суставов или ПДС.
Особое внимание заслуживает метод Касьяна в его отдельных приемах в случаях присутствия застарелых блоков, а также острых и острейших болях, часто встречающихся при «свежих» грыжах. Они заключаются в обстукивание дужек позвонков через пальцы врача.
Далее проводится пневматический толчок ведущей рукой в момент растяжки на патологический ПДС с предполагаемой грыжей. Прием проходит через специально созданную ведомой рукой «площадку». Последний момент выявляет разительные результаты: исчезновения «кашлевого толчка» – болей при кашле, больше в пояснично-крестцовом и грудных отделах. Это дозированный прием обуславливает захождение пульпозного ядра в «расщелины» фиброзного кольца.
Множество других разновидностей ударной, толчковой, тракционной (растягивание), ротаторной (проворачивающей) техник представляет лишь, по моему мнению, ознакомительный интерес в связи с большими возможностями риска осложнений.

Описание авторской методики.
Предлагаемый метод лечения мануальной терапии – есть авторский – моего отца – врача Годорожи Ивана Петровича (к сожалению уже ушедшего из жизни), наработанный им и дополненный мной (сыном – врачом невропатологом) Годорожей Иван Ивановичем на десятках тысяч больных. Этот метод является синтезом сочетания отдельных приемов конкурирующих методик и дополнен собственными наработками. Щадящее, обдуманное, с фазой преднапряжения ручное воздействие на ПДС и составляющие суставов ведет к наиболее рационально-быстрому восстановлению функций и анатомических структур в далеко запущенных или острых процессах. Дополняется метод, по показаниям, введением биологически активных и антигомотоксических препаратов локально в область ПДС или структуры суставов. Это ведет к наиболее полному восстановлению «сжатых» длительным или острым процессом хрящевых и сухожильно-связочных структур суставов.
Мануальная терапия позвоночника.
Техника предлагаемой методики, после ручной диагностики (изложенной выше), состоит из нескольких этапов и фаз. Больной лежит на животе на кушетке, высота которой на уровне коленей врача:
1. Подготовительная фаза – вакуум массаж – «обработка» мышечных структур позвоночника скользящей методикой. Режим вакуум воздействия индивидуально дозируется по ощущениям восприятия больного и по шкале прибора (как правило, 0,4-0,6 кгс/см.кв.). Процедура проводится вдоль всего позвоночника от затылка до крестца с акцентом на областях блокировок ПДС. После оказываем воздействия на структуры позвоночного столба виброинфракрасным методом. Проводится скользяще, опять же с особым вниманием на проблемных областях (паравертебрально – около позвоночника).

2. Фаза мобилизации (расшатывание) проводится через поэтапно чередующиеся методы щадящего расталкивания. В начале – по диагонали: плечевого пояса и тазовой области больного, после мягкими раздвигающими односторонними движениями рук врача относительно позвоночника в стороны. После, проводим мобилизацию сочетанными движениями рук. Средний палец правой руки, при этом, располагается на оститом отростке, а указательный и безымянный расположены рядом. Левой рукой, тенором мягко надавливаем на пальцы правой руки, а через них и на остистые отростки пациента. Исполнение указанного приема проводится вдумчиво с фазой преднапряжения, оценивая «ход» каждого позвонка друг относительно друга. Они проводятся с верхне-грудного и оканчиваются на нижнем поясничном отделах. Направления движения усилий учитывает соответствие градусу отхождения остистых отростков: в верхнегрудном – сверху вниз и сзади наперед под углом 30 - 45 градусов, а в поясничном отделе направления усилий меняется почти на вертикальное. При подобно проводимом методе мобилизации часто происходит манипуляция («видимое» ощущение увеличения объема движения в ПДС, часто сопровождающийся аускультативным феноменом, т.е. «щелчком»). Приемы расталкивания, дозированного давления производятся поэтапно сверху вниз. Целесообразно чередовать их с обстукиванием дужек позвонка тенором правой руки через свои пальцы (при этом указательный и средний палец левой руки врача расположены с одной стороны от остистого отростка, а безымянный и мизинец – на другой). Подготовленная таким образом «площадка» подвергается также и воздействию хлопком (пневматической подушкой). Подобные приемы проводятся 3/5/7 раз – дозировано, с попыткой достижения адекватного результата.Приемы мобилизации и манипуляции проводят и на боку больного лицом к врачу. Нижнюю руку пациент сгибает под шею , а его верхняя рука вытянута параллельно туловищу, согнута в локте и плече, слегка отведена. Ноги при этом согнуты в коленях и тазобедренных суставах. Врач уже снизу вверх своими предплечьями пытается посегментарно оттягивать таз и отдельные ПДС друг относительно друга параллельно кушетке. Кисти рук расположены на верхних отделах продольных мышц, где пальцами, акцентировано, воздействуем на структуры ПДС непосредственно. Пытаясь попасть в резонанс, при раскачивании допускаются небольшие проворачивающие (ротаторные) движения в проблемных зонах. Далее этот этап проводится в том же положении больного, но уже с согнутой верхней ногой и разогнутой нижней. Через фазу преднапряжения и сначала обхватом таза, а позже и других ПДС поясничной и до средней грудной области снизу, другой рукой через плечевой сустав, проводим вращательные движения со старанием воздействовать на блокированные ПДС. В помощь, при удерживании согнутой ноги пациента, может служить ее легкое удерживание коленом врача. В случае воздействия на верхнегрудной и даже на шейно-грудной отделы просим пациента подсогнуть нижнюю ногу и еще более согнуть верхнюю ногу, в целях фиксации пояснично-тазовой области и грудного отдела. Верхняя рука больного заведена за голову для создания рычага. Потом теми же ротаторно-растягивающими движениями пытаемся снять блоки в проблемных участках. Уместно проведение ПИРов, т.е. акцентированное наращивание амплитуды движения после статического напряжения больного на противодействие врача. Подобные ручные воздействия на боку проводятся и на другой стороне больного.
В третью фазу входит и стол-вытяжка «Вибротракс». Логически дополняемая, и, уже на этом этапе, процедура имеет не только вспомогательный эффект. Сухая горизонтальная растяжка с вибрацией (30-40 кг. ± 3-5 кг. 5/7 раз в сек.) проводится из положения больного на спине – 1,5 минуты и на животе – 2 минуты. В положении больного на столе-вытяжке на животе, в процессе вытяжной вибрации, проводим дозированные давления на места блокированных ПДС.
Отдельной фазой, в случаях острой патологии или запущенных хронических процессах, есть применение пневматического хлопка и акцентированного обстукивания мест блоков в ПДС. Оно чередуется с вышеуказанными методами мобилизационных воздействий. Больной лежит на животе на краю кушетки, где ноги больного провисают, не касаясь пола. Врач заходит сзади обхватывает своими согнутыми в коленях ногами одну ногу больного. Выпрямляя свои ноги, врач, немного отклоняясь назад, в это время двумя руками отталкивается от костей таза или поясницы, чуть привставая, и создает условия растяжки этих областей. После, фиксируя только ногами достигнутое растяжение, создает «площадку» пальцами левой руки, где указательный и средний палец расположены с одной стороны от остистого отростка, а безымянный и мизинец с другой. Далее, плотно согнутыми в «ковшик» пальцами, кистью правой руки наносит два - три удара в места предполагаемых блокированных ПДС или грыжи «пневматической подушкой». Данные воздействия проводятся один - два раза. Предварительно и в процессе данной фазы и мобилизации проводят обстукивание дужек, как с боков от остистых отростков, так и реже, уже с меньшим усилием, на них. Целью происходящего, в случаях «свежей» грыжи – острого или острейшего болевого синдрома служит «захождение» пульпозного ядра в щели фиброзного кольца. Значимым положительным эффектом при этом служит уменьшение или исчезновение симптома «кашлевого толчка» у больного (т.е. резкие, импульсные боли в месте возникновения или уже возникшей грыжи при кашле, чихании, глубоком вдохе, незначительном изменении позы тела). Момент ослабления его сразу же замечается больным при попытке насильственно кашлянуть.
После усаживаем больного на кушетку спиной к врачу, как на коня. Спина больного прямая, врач находится сзади. Пациент обхватывает себя руками за туловище. Рука врача обхватывает противоположный локоть больного, другая ложится на проблемный ПДС с одноименной стороны. Кисть врача при этом согнута в кулак. Акцентированное воздействие проводится в едином движении обеих рук врача в моменте последовательной ротации. Воздействие на ПДС уровня поясницы и груди проводим указательным и большим пальцам кулака врача мягкими, растягивающими движениями в сторону противоположную повороту туловища больного. Подобные манипуляции проводятся последовательно снизу вверх 3-5 раз. На уровне шейно-грудного отдела больного просят сложить руки в «замок», за голову, где проводят те же манипуляции, но уже возвышением большого пальца руки лежащей с той же стороны на проблемных ПДС.
Уже тут уместно дать определение Фазы Преднапряжения (ФП) – является залогом минимизации возникновения риска осложнения, проводится перед мобилизацией, манипуляцией, тракционно (вытяжка) и ротационными воздействиями на ПДС и в общем на позвоночный столб. Это есть субъективно-интуитивное ощущение врача и объективная минимальная подвижность составляющих суставов при максимально-дозированном допустимом давлении или натяжке. Проводятся перед каждым последующим адекватно-умеренным воздействием – манипуляцией (подтягиванием, встряхиванием, проворотом, давлением, толчком).
Следующим приемом проводимой методики является тракционно-манипуляционная техника, проводимая на шейно-грудном отделе. Больной сидит так же на кушетке с заложенными руками за шею. Спина больного прямая, плечи разведены, голова чуть согнута вперед под углом 30-45 градусов. Врач находится сзади, обхватывает предплечья больного своими руками, заведенными через плечи пациента. Плечи врача также отведены. Врач слегка привстает, достигая фазы преднапряжения, и отклоняется назад относительно туловища больного на 10-15 градусов. При этом грудина врача соприкасается с шейно-грудным отделом больного. Встряхивания проводят уверенно, дозированно одним или двумя рывками. После больного просят повернуть голову в сторону и слегка наклонить. В дальнейшем, рукой врача одноименной повороту головы обхватываем ее локтевым изгибом чуть выше подбородка, предплечье и кисть ложится на сосцевидный отросток височной кости противоположной стороны. Кисть другой руки промежутком между большим и другими пальцами ложится на место перехода шеи в грудной отдел. Едиными последовательными движениями: легкими ротациями с вытяжкой шеи, при этом большой палец акцентирует воздействия происходящего, стараемся достичь снятия блоков с верхне-грудного и нижне-шейного отделов. Блоки голова - шея снимаются из того же исходного положения, но уже большой палец упирается под затылок. При этом акцент делается больше на сгиб головы со стороны обхватывающей руки врача, и подтягивание с тракцией с противоположной. Далее, проводится адекватно дозированная ротация головы в стороны с обязательной фазой преднапряжения и последующим постепенным нарастанием амплитуды вращения (2-3 раза). Гармонично дополняющим продолжением– есть проведение ПИРов. Суть проведения ПИР-ов заключается в постепенном наращивании амплитуды движения мышц шеи, после статического их напряжения на сопротивление воздействию врача. ПостИзомертическаяРелаксация (ПИР), проводится при движениях головы в стороны, при приведении ее к центру, диагональных поворотах ее в противоположную сторону, наклонах. Приемы проводятся 3-4 раза в каждой плоскости по 7-8 секунд с последующим расслаблением больного и попыткой нарастить объем движения врачом. ПИРы проводятся легко, с возможно большим комфортом для больного в процессе их исполнения. Субъективные ощущения больным должны регулироваться самостоятельно, но с большим усердием. Больному необходимо объяснить, что не суть важно «победить» врача, сколь утомить свои мышцы и их сухожилия. На фазе расслабления врач пытается нарастить объем движения. Следующий такой же ПИР должен начинаться, по возможности, с уже большей амплитуды. По окончанию предыдущего ПИРа врач фиксирует руку на почти максимальной «точке». ПИРы по показаниям проводятся и при «проводниковых» синдромах. Чаше при люмбоишиалгии (боли со спины, идущие в ногу). Цель их исполнения снять внутритканевое давление, как с нерва, так и с мышечно-сухожильных туннелей. В этом случае проводят ПИРы на мышцы-сгибатели бедра и голени; их разгибатели; мышц, отводящих и ротирующих ногу. Также подобные воздействия проводят иногда на мышцах поясничной и ягодичной облостях. В процессе опытным врачом возможны проведения манипуляций (дозировано-адекватные толчково-рывковые подтягивания и провороты).
Другие, описанные в литературе, десятки вариантов манипуляций на уровнях голова-шея или шейно- грудном отделе, особенно из положения лежа и на боку являются, по мнению автора, нерациональными и подвержены большому риску из-за сложности чувства врачом Фазы Преднапряжения (ФП). Они редко служат в помощь и носят больше познавательный характер.
Окончанием данной процедуры ручного воздействия есть проведения тракционо-манипуляционных воздействий на весь позвоночный столб. Они проводятся в три этапа. Больной стоит спиной к врачу. Врач кладет свои руки через плечи на шею больного. Он, сложенные свои руки в замок, кладет врачу на его кисти. Плечи обоих отведены. Туловище врача плотно прижато грудной клеткой к спине больного. Вектор воздействия последующих манипуляций направлен в область шейно-грудного и верхне-грудного отделов. Врач отступает от больного на пол-шага назад или более в зависимости от роста больного. Корпус врача своей грудной клеткой упирается в шейно-грудные отделы больного. Голова пациента естественно наклонена вперед 30-45 градусов. При этом тело врача располагается чуть вертикальнее, чем тело больного на 10-15 градусов. Достигаем Фазы Преднапряжения (ФП).  Уже при этом часто происходят манипуляция. Перед дозированным рывком четко должны представить направления воздействия. Оно проходит по центру тупого угла между шеей и корпусом больного. Тракционно-рывковое воздействие должно быть уверенным, адекватно соразмеренным. Проводится оно 2-3 раза. При этом, как правило, мы слышим щелчки, которые дают понять о уже большей амплитуде движения между позвонками данных отделов. Во втором случае – исходное положение тоже, но уже больной обнимает себя руками, где врач обхватывает их сзади за локти. На фазе двух, трех актов вдоха врач заводит руки больного на его выдохе – «глубже». Далее, врач отступает на пол шага назад ,через ФП, корпус его в плоскости на 10-15 градусов вертикальнее корпуса пациента, и совершает уверенный, резкий подъем тела больного. В третьем моменте врач находится спиной к больному. Пациент держит руки перед собой сомкнутыми кистями за предплечья, немного отступя ими от локтей. Врач в несколько этапов через свой таз под поясничной областью больного, позже нижне-грудном, а после среднегрудном отделах позвоночника, через ФП, проводит умеренно резкие подъемы. При этом, относительно области воздействия, врач отступает от больного на пол шага, на шаг и даже на полтора или два. Плоскости соприкосновения туловища пациента и врача почти параллельны.