ST_04 - Мануальный терапевт Годорожа Иван Ианович

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.

МЕТОДИКА ОСМОТРА И РУЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Позвоночник это единая структура соединения позвонков в ПДС (определение смотри выше), которая обеспечивает также защитную и амортизационную функции. Цель – определить функциональное состояние каждого Позвоночно Двигательного Сегмента - ПДС на наличие блоков – т.е. нарушений объема движений.
   При осмотре больного сзади:
1) определяем ход условной линии проводимой с центра затылка в центр крестца;
2) высоту стояния плеч;
3) расстояние между лопатками;
4) симметричность треугольников образуемых между туловищем и руками;
5) визуально оцениваем стояние гребней тазовых костей. При наклонах вперед или в стороны замечаем амплитуды движений.
При осмотре спереди: в наклоне вперед видим наличие мышечно-реберного горба (ассиметричной выпуклости грудной клетки с одной стороны).
При пальпации (ощупывании) - больной стоит спиной к врачу:
1. Кисть врача ставиться ребром на плечо больному с одноименной стороны. Проводим покачивание головы относительно руки; тоже проводится с поворотом головы больного в стороны. Этим приемом определяем блоки отделов голова-шея и уровня первого – второго шейных позвонков.
2. Большим пальцем правой руки в процессе последовательных наклонов головы прощупываем межостистые промежутки области шеи. Они должны прощупываться до второго, третьего грудного позвонка. Этим определяются блокировки в местах снижения объема движения. Как правило, часто находятся блоки уровней СVI-ThII.
3. Больного просят поднять вверх руку и наклониться в противоположную строну. При этом левая рука врача лежит у него на грудине, а правая возвышением большого пальца надавливает последовательно сзади наперед и сверху вниз от нижнего шейного и до средне грудного отдела позвоночника. Это определяет наличие блоков в выше перечисленных областях.
4. При наклонах больного в стороны и вперед, пальцы врача от мизинца до указательного ложатся на остистые отростки от нижне-грудных, а позже поясницы и крестца. Замечаем расхождение их друг от друга. Снижение подвижности в ПДС этих областей «говорит» нам о наличие блоков.
5. Поставленные четыре пальца каждой руки в область гребней тазовых костей сзади определяют их симметричность. В случае отсутствия таковой имеет место скрут тазовых костей относительно крестца (Мекелевого бугорка).
Из положения лежа:

1. Опять же, замечаем расхождение от указательного пальца до мизинца руки врача, на грудном и поясничном отделах. При поднятии им другой рукой толи рук, толи ног больного (верхняя и нижняя левада), определяем наличие блоков на этих уровнях.
2. Более точным определением снижения объема движения в ПДС на разных уровнях есть метод акцентированного давления на остистые отростки позвонков. При этом средний палец правой руки врача ложится на остистый отросток позвонка, а указательный и безымянный находятся по обе стороны от него. Левой рукой, возвышением кисти большого пальца (тенором), производим дозированные давления от шейно-грудного отдела до пояснично-крестцового на пальцы правой. Направление движения среднего пальца при давлении на него, должно учитывать градус отхождения остистых отростков на различных уровнях – в шейно-грудном и грудных отделах под углом 30-45 градусов, а в поясничном отделе почти вертикально. Этими приемами, субъективно, врачом достоверно определяются снижения и тем более полное отсутствие движения в ПДС.

Жалобы «на расстоянии» при цервикобрахиалгии (боли шея-рука); люмбоишиалгии (боли спина-нога); подтверждают генез возникновения болей уровнем блоков в этих отделах. Симптом Нери – наклон головы вперед вызывает боль в шейном, грудном и даже поясничном отделах; Вассермана – разгибание прямой ноги, лежа на животе, назад вызывает боли по ее передней поверхности и уровня LII-LIII. Ласега – поднятие прямой ноги вверх из положения больнго лежа на спине вызывает боли по задней ее поверхности и даже уровня LIV-SI в зависимости от возможной амплитуды. Эти и другие симптомы, а также «лампасные» выпадения или усиления чувствительности свидетельствуют о запущенности патологий в ПДС уже с раздражением или сдавлением нервов на определенных уровнях. Проверка усиления или ослабления рефлексов: с предплечья и кисти, колена и стопы и др. также подтверждают наличие воздействия на нервы. Рентген снимками или МРТ, в случае необходимости, уточняется «субстрат» причины возникновения блоков.
Методика осмотра и ручной диагностики патологии суставов.
Проводится с учетом симметричности объема движения в разных плоскостях.
Осмотр: определяет наличие деформаций, покраснений, уплотнений различного генеза (ревматическое поражение составляющих сустав тканей, подагрические изменения, бурситы, теносиновиты и др.). Блоки в любых суставах проявляются изменением объема амплитуды движения не только в хрящевых прослойках, но и сухожильно-связочном аппарате. Длительное течение болезни вписывается в клинику артрозо-артритов. Причины возникновения их описаны выше. Исходно-первичное поражение сустава отличается от клиники периартритов, причина которых есть нарушения обменных процессов в них из-за сжатия нервов в ПДС. Течения артрозо-артритов более агрессивное, тем более, если этиологией служит также и инфекционные, и обменные поражения. Это обуславливает актуальность быстрого восстановления их функции – объема движения. На эти моменты нацелена методика диагностики нарушений.
Плечевой сустав – единственный сустав, который не входит в литой костный каркас опорно-двигательного аппарата. Это обуславливает богатство объема и плоскостей движения. Больного просят поднять, отвести, завести руки вперед и за спину, при этом оценивается симметрия и субъективные ощущения больного. Далее врач, подседая под плечо, пассивно поднимает и ротирует руку больного, ощупывая при этом капсулу сустава, оценивает тонус мышц и сухожилий, их болезненность. В случае болевого сопровождения, определяем зону поражения, патологию сухожильно-связочного аппарата в целях акцентированного воздействия на них в последующим.
Локтевой сустав – поверхностный сустав легко подающейся осмотру и пальпаторной диагностике. Определяет объем движения в сгибании и разгибании, ротаторных (вращательных) плоскостях. При этом ощупывание сухожильно-связочного компонента дает более полную картину поражения: эпикондилит, теносиновит, контрактуры, специфические деформации и др.
Лучезапястный сустав – поверхностный сустав с множеством перекидывающихся через него сухожилий,хорошо прощупываемого связочно-костностного аппарата. Оцениваются объем сгибания и разгибания кистей, отведения и приведения, элементы кругового движения. Ощупывание определяет места болезненности костно-связочных составляющих, припухлости и отеки сухожилий; выявляет гигромы, теносиновиты, туннельные синдромы.
Фаланговые суставы кистей – поверхностные суставы, где в проксимальных фалангах (находящихся ближе к лучезапястному суставу) определяется также движения приведения и отведения. В остальных – сгибание и разгибание. Пальпация при этом определяет туннельные синдромы, контрактуры, специфические уплотнения и деформации, связанные с обменными и чаще ревматическими поражениями.
Тазобедренный сустав – это наиболее мощный сустав человека с выраженными мышечно-сухожильными и капсульными компонентами. Тяжело пальпируется. Объем движения зависит от многих факторов: поражения капсулы и составляющих сустав хрящевых прослоек; нервно-корешковых синдромов – ишиас (поражения седалищного нерва); встречаются туннельные синдромы – «стягивающие» сухожильно-мышечные боли. Ограничивают объем движения и синдром грушевидной мышцы, а также – рефлекторный спазм подвздошно-поясничной мышцы и др. В статико-локомоторной функции (поддерживающе-двигательной) тазобедренный сустав является одним из главных. Моменты прямохождения – тонус ягодичных мышц, наклонов туловища (70%), сгибание бедра является очень значимыми функциями. Нарушения их ведет к стойкой нетрудоспособности и часто к грубой инвалидизации. Осмотр проводится в оценке сгибания и разгибания его, ротации, отведении, приведении – обязательно симметрично. Определение болезненности, в том числе и при ощупывании, проводится относительно сопротивлению активному движению бедра больного в разных плоскостях. Оценивается также и пластичность в крестцово-подвздошном суставе. Относительно болезненности вдумчиво оцениваются результаты. Это верно определяет топику расположения патологий: коксартроз; периартрит – из-за блоков в ПДС поясничного отдела; туннельные синдромы – грушевидной мышцы, пояснично-подвздошной мышцы. Причины последнего, могут определяться даже блоками в нижнее-грудном отделах и др. Диагональным положением рук, где ведущая рука расположена на тазовой кости, а другая на противоположной лопатке или чуть ниже, в попытке растяжения таза от позвоночника и крестца, определяется элементы блокировки таза и позвоночника; крестца и позвоночника. Пальпация проводится, как из положения лежа на спине, так и на боку. Подобные блоки могут симулировать патологию тазобедренных суставов. Вышесказанное определяет методику и тактику ведения болезни.
Коленный сустав – поверхностный сустав, легко прощупываемый, с преимущественной функцией сгибания и разгибания голени, незначительной ротации (вращением вокруг своей оси). Осмотр отмечает объем сгибания и разгибания, наружного и внутреннего вращения. Определяют припухлости и деформации ощупыванием, замечаем отечность и болезненность различных зон. Из положения больного сидя на стуле лицом к врачу с согнутой в тазобедренном и коленном суставе ногой, подтягивают на себя голень с моментами небольшой ротации, для уточнения степени поражения, связочного и хрящевого аппаратов (мениски, крестообразные связки, наличие внутрисуставной жидкости). Из положения больного лежа на животе, одной рукой опираемся в голень сзади, а другой сгибаем ее с небольшим противодействием ей. При этом оцениваем состояние сухожильно-мышечного аппарата, внутрисуставного напряжения синовиальных тканей. Результат – определяет тактику лечения больного.
Голеностопный сустав – поверхностный сустав с сильным и одновременно пластичным связочно-мышечным аппаратом и множеством проходящих через него сухожилий. Легко прощупывается. Костно-связочный компонент довольно точно определяет причину и топику поражения. Осмотр оценивает объем сгибания и разгибания в суставе; отведение и приведения; возможность ротации. Дополнительное сопротивление, при этих движениях рукой врача, определяет степень болезненности и патологию связочного аппарата, а также внутрисуставное давление. Оцениваются возможно присутствующие деформации: отек, припухлости, что может служить картиной растяжения или травмы его.
Фаланговые суставы стопы – поверхностные легко пальпируемые суставы, которым присущи в основном функции сгибания и разгибания. Особое значение придают осмотру проксимальных фаланг (расположенных ближе к голеностопу). Что возможно определяет туннельные синдромы (сужение нервных каналов, вследствие поперечного плоскостопия; сухожильно-связочные уплотнения различных причин и др.). Это чаще определяет болевой синдром. Осмотр: оценивают объем движения, специфические деформации, уплотнения, отеки, припухлости. Одновременным ощупыванием с сопротивлением сгибанию и разгибанию пальцев стопы, выявляем состояние сухожильно-связочного аппарата и возможности присутствия других патологий.