Механизмы возникновения раздражения:
Позвонки, садясь друг на друга через диски и суставные отростки, при наклоне вперед, выдавливают структуры диска назад – «как мыло в руке». Пульпозное ядро диска надрывает фиброзное кольцо, что приводит к давлению на заднюю продольную связку и оболочки спинного мозга. Это приводит к раздражению нервных окончаний, где наряду с нарушением кровообращения, возникает локальный отек. Рефлекторно включаются механизмы регионального спазма мышц, больше малых, глубокозалегающих. Образуется защитный блок – т.е. два, три тела позвонка ограничиваются в объеме движения. Длительно (недели, месяцы, года) такое состояние приводит к изменению качественно-количественного состава веществ поступающих к диску и суставно-связочному аппарату. Возникает такое заболевание, как остеохондроз.
При этом, часто наблюдаем измененные костно-хрящевые разрастания; спондилез (асептическое (небактериальное) воспаление вещества диска); спондилоартроз –рентгенплотные образования на поверхностях суставных (черепицеобразных) отростков; в редких случаях – фиброзирующий лигаментоз – уплотнение продольных связок и др. Измененная в своей консистенции, уже более твердая хрящевая ткань, как бы вколачивается в замыкательные пластинки (хрящевые образования по краям смежных с диском позвонков), образует грыжи Шморля. Деструкция тела диска ведет к его деформации. Как следствие могут быть смещения позвонков друг относительно друга – спондилолистезы. Комплексный механизм амортизации позвоночного столба, в связи с нарушением функций отдельных сегментов, претерпевает значительные изменения. Так, по данным отдельных авторов, уже с формированием неправильного стереотипа, происходит процесс значительного перестроения в различных отделах позвоночника. Возникают субблоки, а позже и блоки в грудном и шейном отделах, и, даже в областях голова-шея, которые впоследствии влекут к еще более разнообразным жалобам и нарушениям функций. В дальнейшем патоморфологические процессы трактуются как диффузный остеохондроз. Подобного плана механизмы происходят и при грыже диска, где морфологическим субстратом является вещество диска, вышедшее за пределы надорванного фиброзного кольца.
Грыжи диска бывают: скользящие – с временным «выхождением» пульпозного ядра; с выпадением и даже со сдавлением нервных корешков; отрывом вещества диска и его секвестрации (образованием соединительно-тканной капсулы). В зависимости от стадии процесса, результатов дополнительных методов исследования – Компьютерной Томографии (КТ); Ядерно-Магнитного Резонанса (ЯМР или МРТ) определяется тактика лечения. Принято считать, что грыжи диска более 6-7 мм. являются только операбельными. При этом часто не учитываются соотношения тела диска и спинномозгового канала. Немаловажную роль в сроках и целесообразности оперативного вмешательства играет и клиника. Так операция по удалению грыжи показана в следующих случаях: 1) нестерпимые боли более трех месяцев; 2) хронические боли с уменьшением объема мышц больше чем шесть месяцев; 3) нарушением акта мочеиспускания – следствием ущемления уже не корешка, а вещества спинного мозга. При этом, больной ощущает неудовлетворенность после туалета и через несколько минут изъявляет желание еще раз помочиться (но анализ мочи «спокойный»); 4) нарушение функции статики и ходьбы – ослабленное ощущение твердой поверхности, слабости и гипотрофии различных групп мышц и др. Это главные жалобы на которые должны опираться врачи при определении метода оперативного лечения.
Существует градация степени регресса грыжи дисков во временном отношении. Считается «свежей» – грыжа до трех месяцев; изменяющей структуру хряща – до шести месяцев; и хронический процесс – изменения диска более полугода. Это и жалобы больного также влияет на динамику дальнейших медицинских вмешательств.
Небольшим отступлением и напоминанием: диск питается, не из проходящих рядом с ним сосудов, а через «пропотевающую» часть плазмы крови (её ультрафильтрат). Происходит это через замыкательные пластинки (хрящевидные образования по краям смежных позвонков) и сосуды связочного аппарата. Так на примере перевязанной пеленкой через шею и предплечье руку, согнутую в локтевом и плечевом суставах, длительно – на протяжении двух, трех месяцев и после снятия повязки движение в плече и локте могут уменьшаться в объеме. Это происходит не только за счет контрактур, но и еще вследствие органического изменения хрящевых прослоек плеча и локтя. Тут можно понять, насколько важно как можно в более ранние сроки следить за объемом движения, ориентируясь на состояние больного. Подобного плана механизмы спаяния, уплотнения связочного аппарата, из-за различных причин (смотри причины выше), приводят к нарушениям функций и деформациям также в других суставах: бедро, колено и другие. Внутрисуставной и тканевой отек ограничивает объем движения, сопровождается болями и, в конце концов, приводит к изменению хрящевых прослоек.
Будет интересно рассмотреть процесс раздражения (сжатия) нервов, входящих в сплетения и нервные стволы плечевого и пояснично-крестцового отделов. При этом часто происходит феномен болей на расстоянии. Так, на примере болей в мизинце и безымянном пальцах, делаем вывод о сжатии нервных корешков на границе перехода шеи и грудного отдела. Боли в лодыжке, голени, бедре, тазовой области свидетельствуют о раздражении нервов, выходящих из пояснично-крестцового сплетения и др. Выпадение рефлекса со временем или уменьшение силы мышц и их объема «говорит» нам о преимущественном сдавлении нервных стволов. Подобная картина бывает, как правило, в сочетании с болями в шее и спине или самостоятельно. Сдавление, при этом, происходит чаще блокировкой соответствующих позвоночных сегментов, либо протрузией и пролобацией (выпирающим и выбухающим фиброзным кольцом диска или грыжей). Жалобы на резкие боли в позвоночнике при кашле, чихании и даже глубоком вдохе дает основание полагать о нарушении целостности фиброзного кольца диска. Постоянные, независящие от положения тела боли, предполагают раздражения нервного узла заднего корешка, что очевидно говорит в пользу грыжи или редко других патологий.
Сжатие нервных стволов после снятия болевого синдрома различными механизмами может оставаться. В таких случаях места наиболее плотных пучков мышц с сухожилиями и их пересечениями с нервными стволами болезненны: ягодичная область (часто и как спазм грушевидных мышц); область бедра, над и под коленом, голени, лодыжки, а также руки – имеют тот же генез. Этим объясняется люмбоишиалгия (боль со спины в ногу) и цервикобрахиалгия (боли с шейногрудного отдела позвоночника в руку). Инициацией длительного болевого воздействия возникают мышечно-туннельные синдромы, при которых локальные спазмы мышц могут вызывать клинику жалоб и самостоятельно. Взаимосвязь с продольным расположением нервных стволов определяет клинику периартритов: плечелопаточного и локтевых суставов, тазобедренного и коленного суставов. При этом объем движения не нарушен долгим временем (после он также нарушается), а при активных движениях, больной испытывает значительные боли. Механизм возникновения периартритов связан с блокировкой позвоночных сегментов на шейном или пояснично-крестцовом уровне. Более тонким и достоверным тестом является симптомы натяжения: Ласега, Вассермана, Нери и др., при которых пассивное разгибание или сгибание ноги или шеи вызывают боли в ноге и спине. Сгибания шеи в острых и подострых процессах определяют боли в шейном, грудном и даже поясничном отделах. Наиболее точным методом запущенности патологии является визуализация процесса как рентген снимками, а лучше КТ или МРТ. Для более легкого понимания нижеизлагаемого введем понятие позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Это комплекс составляющих: костно-связочных и сухожильно-мышечных структур; спинного мозга, его корешков и нервов; также и оболочек смежных между диском и двумя позвонками. В литературе принято обозначать места расположения патологического процесса относительно локализации:
шея – С; грудной отдел – Th; поясничный отдел – L; крестцовый – S; копчиковый – Co; нумерация по количеству идет сверху вниз: CI– CVII; ThI– ThXII; LI– LV; SI– SV;CoII-III. Каждый ПДС отвечает за отдельную функцию мышц и отдельных внутренних органов. Для примера CV- ThII– область плечевого сплетения – иннервирующего руку; LII- LIV; LIV- SIII– поясничное и пояснично-крестцовое сплетения, иннервирующие органы и мышцы таза и ноги. Так область сердца иннервируется ПДС CV- ThV; органы брюшной полости (кишечник, печень, желчный пузырь, половые органы и др.) иннервируется ThVII- LIII, а также вегетативными узлами от SI- SV.
На основании теоретического представления появления блоков в ПДС легко понимаются обычные жалобы больного: на «клин», тугоподвижность в суставах позвоночника. Ясно должны представляться боли на расстоянии: тянущие боли «лампасной» протяженности в области руки или ноги.
Необычные жалобы, связанные с блоками в ПДС, и механизмы их возникновения.
Головные боли: В 40% случаях американские ученные трактуют их как головные боли мышечного напряжения. Это связано с длительным тоническим напряжением мышц шеи.
Сухожилия этих мышц находящихся в спазме, вплетаясь в апоневроз («скальп» - «целлофановый кулек») окружающий череп, приводят тем самым к дискомфорту сжимающего характера как в затылочной, так и в теменно-височной областях. Кровообращение в микрорусле внутренних и наружных сосудов, сообщающихся друг с другом – страдает, так как отток крови через диплоэтические вены (вены, пронизывающие костные пластинки насквозь) затрудняется. Отсюда – легкий массаж затылка и головы облегчает состояние.
Как прямым механизмом – через напряжение мышц шеи, стрессы, неудобные статические позы и др., так и обратным – уже через возникшие блоки уровня голова-шея или шейно-грудного отдела жалобы на головные боли подобного генеза встречаются наиболее часто.
Шум в ушах, «мушки» в глазах, головокружения, потеря общего тонуса, пред- и обморочные состояния имеют общие механизмы. Опять же кровоснабжение основания головного мозга проходит также и через позвоночные артерии. Они идут в позвоночных каналах, находящихся в поперечных отростках позвонков шейного отдела. Именно от функционального состояния ПДС здесь в большей мере зависит кровоснабжение вестибулярного аппарата, внутреннего уха, артерии глаза, стволовых структур. Наличие блоков в областях голова-шея, шейном и шейно-грудном отделах является определяющим в возникновении этих жалоб.
Боли в суставах с сохранностью объема их движения - периартриты: плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного суставов зависит большей частью от давности процессов в блокированных ПДС различных уровней.
Это обуславливает «проседание» диска из-за неправильных обменных процессов, что ведет к сдавлению или раздражению соответствующих нервов, функция которых ответственна за трофику – т.е. за регуляцию тонуса и обмена составляющих тканей сустава. Впоследствии это ведет к нарушению их функции и даже деформации. Интересным есть факты снижения и даже отсутствия силы мышц в коленном суставе – периодические прихрамывания; голени и стопы в их сгибании или разгибании, которые могут не сопровождаться болями. Суть их состоит в сжатии нервных стволов на уровнях ПДС LII-LIII; LIV-SI. Интересным моментом может быть дизартрия – ослабление функции артикуляционного аппарата - т.е. голоса,с поражением в ПДС CII-CV. Ослабление половой функции и функции тазовых органов часто связаны с патологией ПДС LI-LII, SII-SIV. Боли в области сердца – изнуряющие, длительные – более 1-го часа, при нормальной ЭКГ, являются часто следствием поражения в ПДС от CV до ThV. Эти и другие жалобы, причиной которых служат структурно-морфологические нарушения в ПДС, создают каскады различных нарушений ведущих к неправильному мышечно-двигательному стереотипу и образованию патологических циклов: боль – отек – спазм – нарушение обмена – нарушение функции – изменение структуры – боль – и так далее. Прерыванием этого патологического цикла служит метод Мануальной Терапии. В зависимости от стадии процесса, выраженности проявлений, фазы обострения, механизмов возникновения определяется тактика и методика ведения болезни.
Традиционное лечение: Назначают медикаментозное лечение – Нестероидно-Противо Воспалительными Средствами (НПВС): диклофенак, кетанов, мовалис или др.; спастикомиолитиками: мидокалм, сирдалут, баклофен и др.; улучшающие обменные процессы в нервной ткани: нейрорубин, мильгама, нейровитан и др; биогенно- активных и трофических препаратов: алфлутоп, структум, террафлекс и др.; корректоров нейромедиаторного баланса: нейромидин, прозерин и многими другими лекарствами. Назначают также лечебно- медикаментозные блокады (ЛМБ). Они вводятся как внутрисуставно, так и около (периартикулярно). Различные лечебные коктейли ЛМБ служат не только для снятия боли, отека, спазма и др., но и для восстановления структурных свойств хрящей. В последнем случае преимущество отдается антигомотоксическим средствам, таким как дискус, траумель, цельТ, лимфомиазот, невралго; также алфлутопу, артепарону и др. Логически служит назначение и физиопроцедур: электро- мио- анальгезии или стимуляции; электрофореза и ультразвука, магнито- и микроволновой терапии, игло-терапии, ЛФК и массажа, пелоидо- и бальнео- лечения и др. Необдуманно, часто ни к месту, назначают вытяжение. Вытяжение, самостоятельным методом, может приводить к обострениям и осложнениям острых и хронических процессов. Лишь в сочетании с приемами предварительного ручного воздействия на блоки в ПДС оно приносит должный и адекватный результат.
Наличие блоков в ПДС позвоночника можно сравнить с нарушением объема движений в локтевом суставе. Если затруднены в нем сгибание и разгибание и провороты, то можно назначать что угодно и это вряд ли будет в помощь по сути! А комплекс взаимосвязей нарушений в ПДС по оси всего позвоночника, еще более рационально заставляет задуматься о применении методов Мануальной Терапии (МТ). Принципы нарушения функций и морфологии составляющих в других суставах: руки или ноги – сходны!
